Во всем мире травмы являются основной причиной смертности и оказывают значительное влияние как на отдельных людей, так и на системы здравоохранения. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сообщает, что ежегодно на дорогах погибают более 1,3 миллиона человек и еще около 50 миллионов получают травмы.
- Дорожно-транспортные происшествия были наиболее распространенной причиной травм, хотя за последние 25 лет их количество снизилось на 25%.
- Падения и несчастные случаи на производстве считаются второй наиболее распространенной причиной.
В этой статье описываются методы и практика транспортировки пациентов с травмами, основанные на лучших имеющихся доказательствах и опыте. Основной целью транспортировки тяжелораненого пациента с травмой в соответствующее учреждение является предотвращение заболеваемости и смертности.
Кем проводится перевозка травмированных больных
В большинстве стран с высоким уровнем дохода созданы хорошо развитые системы оказания неотложной догоспитальной помощи и помощи при травмах.
Во многих странах мобильные медицинские бригады на реанимобиле (смотреть тут), укомплектованные врачами, доступны для пациентов с наиболее тяжелыми травмами. Они применяют широкий спектр мер по спасению жизни, одновременно обеспечивая комфорт пациентов.
В травматологических системах, обеспечивающих догоспитальную помощь, медицинские вмешательства выполняются на более ранних этапах пути пациента и не влияют на время оказания конкретной помощи. Способ транспортировки с места происшествия зависит от организации системы здравоохранения и уровня стационарной помощи, в которую доставляют больного.
Пациентов с тяжелыми травмами должны сопровождать как минимум два медицинских работника, один из которых должен обладать навыками сердечно-легочной реанимации и передовыми методами обеспечения проходимости дыхательных путей. В идеале стандарты медицинской помощи, предоставляемой во время транспортировки, включая уровень наблюдения, должны соответствовать стационарной помощи.
Догоспитальная помощь сосредоточена на пациентах, находящихся в критическом состоянии, но большинству травмированных пациентов требуется только тщательное наблюдение и обезболивание во время транспортировки. Обеспечение комфорта и предотвращение дополнительных травм – обязанность всей транспортной команды.
Время, проведенное на месте происшествия
Баланс между оказанием жизненно необходимого лечения и минимизацией догоспитального времени может быть трудно достичь. В травматологической системе, в которой оказывается скорая неотложная помощь, более длительное время пребывания на данном этапе или на месте происшествия компенсируется сокращением времени до госпитального вмешательства.
Срочные медицинские вмешательства выполняются на ранних этапах путешествия пациента и могут не повлиять на время оказания конкретной помощи.
Большинство догоспитальных вмешательств происходит во время транспортировки, что ограничивает время пребывания на месте происшествия. Однако увеличение времени пребывания на месте происшествия не всегда связано с увеличением смертности. Особенно когда пациента транспортируют в соответствующее учреждение неотложной помощи.
Организация скорой помощи
Организация и предоставление скорой помощи варьируются от страны к стране. Однако все пациенты с тяжелыми травмами нуждаются в транспортировке с места травмы в учреждение оказания неотложной помощи как можно быстрее и безопаснее.
Преимущества перевода на дальние расстояния для оказания неотложной помощи должны быть сопоставлены с соответствующими затратами и рисками (как для пациентов, так и для систем здравоохранения). Играет роль время, необходимое для эвакуации, затраты человеческих ресурсов, а также уровень дискомфорта пациента. Обязательно взвешивается вероятность того, переживет ли пациент путешествие.
Правильная идентификация тяжести травмы с последующей расстановкой приоритетов лечения и определением соответствующего учреждения могут повлиять на заболеваемость и смертность.
Хорошая инфраструктура, надежные системы связи и хорошо оборудованные транспортные средства являются ключом к достижению этой цели. Время от несчастного случая до прибытия в больницу зачастую минимально. У пациентов с определенными механизмами травмы, такими как проникающая травма, которые находятся в геморрагическом шоке, такая тактика «забирай и беги» может спасти жизнь.
Работа парамедиков
В настоящее время большинство пациентов с травмами доставляются с места происшествия в отделение неотложной помощи больницы наземной машиной скорой помощи, а помощь на месте происшествия оказывают парамедики.
После первоначального лечения может потребоваться вторичный межбольничный перевод для оказания окончательной помощи. Специализированная медицинская помощь на догоспитальном этапе в основном сосредоточена на пациентах интенсивной терапии. Но большинству травмированных пациентов требуется транспортировка без необходимости искусственной вентиляции легких или инотропной поддержки.
Несмотря на гемодинамическую стабильность, эти пациенты могут страдать от серьезных травм, включая ушибы грудной клетки и живота, сложные переломы или ампутации. Требуется тщательное наблюдение за дыхательной и гемодинамической функцией, а также агрессивное обезболивание во время транспортировки.
Поскольку боль и тревога имеют многофакторное происхождение, может быть сложно разработать общие протоколы лечения для отдельного человека.
Устранение боли
Выявленными барьерами на пути эффективного лечения боли являются:
- дефицит знаний;
- проблемы с оценкой боли;
- недооценка боли;
- убеждения и отношения медицинских работников;
- отказ пациентов от фармакологического лечения;
- организационные аспекты.
Большинство протоколов неотложной медицинской помощи соответствуют шкале анальгетиков ВОЗ и рекомендуют парацетамол в качестве средства выбора при легкой боли у детей и взрослых.
Для снятия умеренной и сильной боли рекомендуются фентанил и морфин. Путь введения варьируется, но не всем удобно использовать все пути. Пациентам с угрозой нарушения проходимости дыхательных путей или гемодинамическими нарушениями рекомендуется назначение кетамина.
Вибрации, подпрыгивания и шум постоянно движущейся машины скорой помощи или вертолета могут усилить боль, и пациенты могут испытывать неадекватный контроль боли. В квалифицированных руках на догоспитальном периоде можно использовать дополнительные методы обезболивания, такие как блокады периферических нервов. Репозиция перелома уменьшает боль и кровопотерю и лучше всего достигается с помощью периферической блокады.
Необходимо соблюдать бдительность при выполнении блокад периферических нервов у пациентов с травмами конечностей из-за риска компартмент-синдрома. Таким пациентам рекомендуется адаптированная схема лечения с использованием более низких концентраций местных анестетиков. Тщательное наблюдение и ранняя фасциотомия необходимы у пациентов с высоким риском развития острого компартмент-синдрома.
Комфорт при перевозке
Обеспечение комфорта – это нечто большее, чем просто облегчение боли.
- Во-первых, пациенты могут замерзнуть в машине скорой помощи, и им будет полезно активное согревание.
- Во-вторых, укачивание может быть проблематичным во время перевозки в машине скорой помощи или воздушном транспорте.
Положение лицом назад чаще вызывает укачивание, чем положение лицом вперед. Предоставление пассажирам вида снаружи уменьшает укачивание, хотя тяжелая укачивание может возникнуть, несмотря на четкий обзор дороги впереди.
Хотя антагонисты D2-дофаминовых рецепторов и 5-HT3-рецепторы часто назначаются на догоспитальном этапе, они не эффективны при укачивании. Вероятно, это связано с тем, что местами их действия являются афферентные рецепторы блуждающего нерва или триггерная зона хеморецепторов в стволе мозга, а не вестибулярные области ствола мозга и мозжечка.
Движение может подвергнуть пациента риску рвоты и аспирации, что представляет особую угрозу для пациентов с иммобилизацией позвоночника, особенно во время транспортировки на вертолете.
Ограниченное пространство и обязательная фиксация поясом не позволяют уложить пациента в положение лежа на боку и сохранить выравнивание позвоночника. Это важный фактор при выборе вида транспорта.
Шумоизоляция
Наконец, высокие уровни воздействия шума возникают во время использования сирен или полетов вертолета и затрагивают пациентов и медицинских работников. Эти уровни часто превышают рекомендации, описанные в Европейских нормативах по шуму, и требуют защитных мер.
Лучшая шумоизоляция машин скорой помощи, ношение индивидуальных средств защиты ушей для персонала и использование беруш для пациентов, перевозимых на вертолете, могут предотвратить потерю слуха.
Персонал, участвующий в транспортировке пациентов, должен оценить меры вмешательства, направленные на минимизацию боли и беспокойства, используя измерения результатов, связанных с пациентом. Они уже внедрены в отделениях неотложной помощи, но внедрение их на догоспитальном этапе может оказаться более сложной задачей.
Заключение
В заключение отметим, что транспортировка травматологических больных представляет собой сложный процесс, на который влияет множество факторов. Уход, оказываемый во время транспортировки, варьируется в зависимости от имеющихся систем и организаций здравоохранения.
Состав и знания бригад скорой медицинской помощи могут различаться, как и вид транспорта. Оба играют важную роль в улучшении результатов оказания неотложной помощи.
Немедленное и точное определение тяжести травмы с правильной расстановкой приоритетов медицинского лечения и выбором наилучшего вида транспорта от места происшествия до места оказания конкретной помощи может повлиять на заболеваемость и смертность.
